Ce titre un peu tape-à-l’œil est à l’image de ma stupéfaction et ma colère, en lisant l’avis motivé de l’Agence Européenne du Médicament, qui a conclut que le levonorgestrel (pilule du lendemain) et l’ullipristal (EllaOne, autre contraceptif d’urgence) était efficace, quelque soit le poids de la femme qui le prend. Reprenons depuis le début.
les contraceptions d’urgence
Il en existe trois disponibles en France :
- Le DIU (on l’appelle aussi stérilet) au cuivre : à poser dans les 5 jours qui suivent un rapport sexuel non protégé, il est efficace à quasiment 100 %. Il est utilisé depuis 1930 dans ce cadre. Il nécessite tout de même la pose par un médecin ou sage-femme, et toutes les femmes ne sont pas prêtes à en porter un.
- Le levonorgestrel : la fameuse « pilule du lendemain » (obtenu sans ordonnance) D’après les notices, il est efficace à 95 % dans les 24 premières heures, 85 % de 24 à 48h, et 58 % entre 48h et 72 h. Si de nombreux effets secondaires sont fréquents, ils sont sans gravité, et le nombre de réelles contre-indications est très faible. Ce médicament peut de plus être pris pendant l’allaitement et n’a pas de conséquence sur une grossesse déjà en cours. (pour des informations plus exhaustives, on peut consulter ce document)
- L’Ullipristal Acetate : Commercialisé sous le nom EllaOne (et obtenu uniquement sur ordonnance), appelé aussi la « pilule du surlendemain ». Son efficacité est deux fois meilleure que celle du levonogestrel, et peut être prise jusqu’à 120 heures après le rapport non protégé. Les effets secondaires sont similaires au levonorgestrel, mais étant beaucoup plus récent, on manque de recul sur l’allaitement, ou les grossesses en cours. Il est donc préconisé en particulier l’interruption momentanée de 36h pour l’allaitement. [Il semblerait néanmoins que l’ullipristal passe dans le lait, mais dans des quantités plutôt faibles, puisqu’il s’agit d’un représentant de la famille des stéroïdes (comme le levonorgestrel d’ailleurs) on pourra lire ce document, en anglais], connus peu passer dans le lait, . (Pour des informations plus exhaustives, on peut consulter ce document (pdf)
Et cette histoire de poids alors ?
En 2011, paraît un article très intéressant dans la revue Contraception, intitulé :
Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel
Ou en français (pardon pour les approximations) :
Peut-on identifier les femmes qui risquent de tomber enceintes malgré une contraception d’urgence ? Données tirées d’essais cliniques randomisés sur l’ulipristal et le levonorgestrel
Le poids, ou plutôt l’Indice de Masse Corporel (IMC) est apparu comme un paramètre particulièrement important sur le risque de grossesse malgré la prise de ces pilules. Très clairement, avec un excellent facteur p (qui montre la fiabilité statistique, voir wikipédia) (p<0,0001), le levonogestrel apparaît comme nettement moins efficace pour des Indice de Masse Corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 (deux fois plus de risque de tomber enceinte), et inefficace pour un IMC au-delà de 30. L’efficacité de l’Ulipristal diminue aussi, mais seulement pour les personnes ayant un IMC supérieur à 30.
Cette relation entre l’efficacité des contraceptifs hormonaux et l’IMC n’est ni nouvelle, ni surprenante : dès les années 80, il avait été relevé qu’il y avait un plus grand nombre d’échec à la contraception hormonale chez les personnes en surpoids et obèse (on pourra lire par exemple cette revue de la littérature de J. Trussell (pdf) de 2009). Certes, il ne s’agissait pas de contraception d’urgence, mais les contraceptifs hormonaux ayant des structures chimiques et des activités biologiques similaires, il est logique de mettre en parallèle ces différentes situations.
D’un point de vue biologique et chimique, les contraceptifs hormonaux font partie de la famille des stéroïdes, qui sont des composés très solubles dans les graisses. Il est très probable qu’ils puissent se stocker facilement dans les tissus adipeux, et donc être moins disponibles. Un article de 2009 a ainsi montré (cet article (pdf)) que les concentrations atteintes en lévonorgestrel sont moindres chez les personnes obèses que celles d’IMC inférieurs à 25.
De façon générale, ce qui est important en science pharmaceutique, ce ne sont pas les doses « brutes » des médicaments, mais les concentrations en principe actif dans le corps du patient. Une personne de 100 kg aura besoin, a priori, d’une dose double par rapport à une personne de 50 kg, pour obtenir une concentration équivalente. Partant de ce principe, il est vrai un peu simpliste, le dosage d’un contraceptif ne peut pas être identique chez des femmes de poids très différents (on module bien la quantité de paracétamol en fonction du poids des enfants) ! Soit il y a un surdosage chez les femmes minces, soit il y a un sous-dosage chez les femmes en surpoids. Les auteurs de l’article de 2011 suggère à ce propos qu’il serait intéressant d’évaluer scientifiquement la prise d’une double dose pour les femmes en surpoids (ce qui est déjà le cas pour les personnes qui prennent d’autres médicaments susceptibles de diminuer l’efficacité de la contraception hormonale)…
Pourtant, aucune de ces conclusions n’a été retenue par l’Agence Européenne des Médicaments
Suite à la publication de cette étude, certains distributeurs de Levonorgestrel ont décidé de rajouter une précision sur la notice du médicament, précisant que l’efficacité était diminué chez les personnes en surpoids. Appelée à statuer sur l’intérêt, ou non, de cette précision, l’Agence Européenne des Médicaments a rendu son rapport fin juillet 2014. Le titre est sans appel :
Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight
Le levonorgestrel et l’ulipristal reste une contraception d’urgence appropriées pour toutes les femmes, indépendamment de leur poids.
Ce rapport, qui tient sur deux pages, me paraît scientifiquement assez surréaliste : le rapport conclut que les données sont considérées comme insuffisantes ou trop limitées pour « conclure avec certitude que l’effet des contraceptifs d’urgence est diminuée chez les personnes en surpoids. » (traduction de l’auteur). Je ne comprends pas bien du tout ce besoin de certitude : des doutes sérieux sont émis, justifiés par des résultats statistiquement pertinents, mais cela ne suffit pas pour justifier un avertissement sur l’efficacité du médicament !!!
Mais d’ailleurs… Ces données ? Quelles données ?
Le rapport cite trois méta-analyses. Ou plutôt, « parle » de trois méta analyses, sans donner de références publiées ! Seuls les articles sur lesquels les meta-analyses se sont appuyés sont cités. Le soucis, c’est que ces articles ne portent pas directement sur l’influence de l’IMC sur l’efficacité des contraceptifs, même si les auteurs ont pu récupérer ces informations. Les chiffres avancés sont donc, en partie du moins, invérifiables, y compris en lisant les articles cités.
Sur ces 3 méta-analyses, de petites envergures, 2 concluent à la diminution de l’efficacité du levonorgestrel et de l’ulipristal. La troisième conclut en l’absence de diminution de l’efficacité.
En cherchant un peu, la première de ces méta-analyses correspond à l’article de 2011, dont le rapport ne fait référence, dont j’ai parlé plus haut. Mais je n’ai pas trouvé les deux autres méta analyses dans la littérature.
Par contre, en cherchant mieux, j’ai pu trouver ce document (pdf), publié en septembre 2014 : Efficacy of Emergency Contraception in Women over 75 kg, écrit par le « Northern Treatment Advisory Group » (organisation britannique d’information sur les traitements médicaux (leur site)). Ce document détaille les méta-analyses dont « parle » le rapport, pointe les insuffisances des données actuelles, mais préconise, lui, la communication de conseils supplémentaires aux patientes et aux prescripteurs. Je vous invite fortement à le consulter (en anglais).
Alors, que faut-il conclure ?
Plusieurs choses m’ont choqué dans ce rapport :
- Les résultats présentés montrent qu’il y a, a minima, de sérieux doutes sur l’efficacité de ces contraceptifs d’urgence. Mais le rapport préconise la négation de ces doutes.
- Alors que les doutes sont sérieux aucune demande d’études complémentaires n’est proposée.
- Les résultats sont présentés de telle manière qu’ils en deviennent quasiment invérifiables.
Là où j’estime que cela ressemble purement et simplement à du mépris, c’est qu’il existe des alternatives à la prise de la pilule du lendemain. Ne pas changer les préconisations, alors que de sérieux doutes ne sont pas levés, consiste à considérer qu’il n’est pas important que la contraception d’urgence soit réellement efficace pour tous. (C’est d’ailleurs ce sur quoi insiste toutes les notices d’utilisation).
Sans être médecin, ni sage-femme, ni pharmacien, je pense qu’il est raisonnable, lorsqu’une femme en surpoids cherche une contraception d’urgence :
- De lui donner les informations sur le manque de preuve d’efficacité de la pilule du lendemain si son IMC dépasse 25
- De préconiser la pose d’un DIU, méthode la plus efficace (et de loin)
- De préconiser, si le DIU n’est pas possible ou souhaité, la pilule EllaOne qui reste, de toute façon, bien plus efficace que le levonorgestrel.
Sans être expert en sciences pharmaceutiques, je pense qu’il est raisonnable, lorsqu’on lit un rapport aussi… surprenant, de remettre en question soit les compétences, soit la volonté de clarté du groupe d’expert qui s’est penché sur la question. Et puis de toute façon, elles n’avaient qu’à faire attention, ces grosses !! (Ont-ils l’air de dire…)
Principales références (les autres se trouvent en lien dans l’article) :
- « Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel » A. Glasier et al. Contraception 2011, 84(4), 363-366.
- « Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight » Communiqué de presse de l’Agence Européenne des Médicaments, 27 juillet 2014.
- En Français, l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments repris ce rapport, sans en trahir l’esprit : « Contraception d’urgence hormonale : rapport bénéfice / risque jugé favorable par la Commission européenne quel que soit le poids de la femme – Point d’information » 08 octobre 2014.
N.B. Si l’envie de lire ces publications vous prend, sachez, pour comprendre les valeurs d’efficacité données, que la probabilité pour une femme de tomber enceinte en prenant un placebo à la place d’une contraception d’urgence est d’environ 5,6 à 6 %. D’où l’inefficacité du levonorgestrel chez les personnes d’IMC supérieur à 30 dès une probabilité d’être enceinte de 5,8%…
