Quel crédit apporter aux prévisions échographiques en obstétrique ?

Pour une fois, je ne vais pas asséner des tas de références, pour démontrer que ce que font les médecins, c’est MAL, abusif, inutile, etc. Mais peut-être ce sera pire…

Des échographies pendant la grossesse, il y en a trois d’obligatoires de recommandées. Une par trimestre. Chacune a son utilité, pour dépister malformations, macrosomies (foetus « trop gros »), retard de croissance,… On mesure par exemple lors de la première échographie « l’épaisseur de nuque », appelée aussi « clarté nuccale », qui permet une estimation du risque de trisomie. Je souhaite évoquer ici la problématique de l’estimation des mensurations et du poids foetal à la troisième échographie (vers 7 mois de grossesse), et lors d’une échographie supplémentaire, pratiquée juste avant l’accouchement au dernier mois de grossesse. Ces mesures ont une importance capitale, puisqu’elles ont valeurs de diagnostic, et que des interventions médicales parfois lourdes vont être programmées en conséquence (Déclenchement prématuré, voire césarienne programmée,…). Pourtant, il me semble qu’il existe un gros problème de fiabilité de ces examens médicaux. Je vais tenter de le présenter de façon assez clair.

Tout d’abord, il est important de noter que les appareils à échographie moderne sont d’une remarquable précision. Les détails de l’ordre du dixième de millimètre ! Si les mesures effectuées lors des tous premiers stades de développement de l’embryon requièrent ce type de précision, ce n’est plus le cas à la fin de la grossesse, où les « détails » à mesurer sont de l’ordre du centimètre en général. Par contre, la façon dont procède le radiologue est assez surprenante. Prenez la mesure du périmètre abdominal (PA), une des mesures clés pour les formules de calculs d’estimation de poids foetal (voir par exemple les formules de Hadlock, les plus utilisées). Une fois le plan de coupe obtenu, l’opérateur en mesure le diamètre (Diamètre Abdominal Transverse).

Mesure du DAT : double flèche jaune. Les organes légendés servent de repère à l'opérateur

Ici, ce qui me pose problème, déjà, c’est les extrémités de la flèche. En particulier, à droite. Vous me direz, il ne s’agit ici que de quelques millimètres ! Le soucis, c’est que ce sont ces quelques mm font dire à l’obstétricien que le foetus est trop gros / trop petit. Mais ce n’est pas fini. A l’aide d’un outil graphique, une ellipse dont le grand axe est ce DAT apparaît à l’écran, et l’opérateur « l’ajuste » au contour de l’abdomen. ça donne ceci :

Voir le praticien choisir la taille de l’ellipse semble surréaliste. Et l’impression d’arbitraire total est constante. Je vous invite à faire des recherches par images sur Internet, pour comparer les différents exemples. L’ellipse est vraiment choisie de façon très … douteuse. Vous me direz que cela ne change pas grand chose ? Effectivement, les différences sont de l’ordre du cm… Mais en comparant ces valeurs aux « tables », on constate que ces différences se traduisent par des estimations très variables. (pour les tables, quelques images, quelques infos, le site ici est incontournable)

Je souhaitais faire part d’une dernière réflexion sur ces mesures : Comment, avec l’aide de repères limités que sont les images des organes internes, l’échographiste arrive-t-il à prendre la « bonne coupe » pour faire les mesures ? Un exemple avec la mesure du perimetre cranien. Pour simplifier à l’extrême, un crane, c’est ça :

Comment, alors que l’ellipsoïde n’est accessible qu’en coupe, peut-on arriver à obtenir la circonférence maximale de ce crâne, qui de plus est relativement souple et déformable, et coincé dans le bassin ? Il faudra prendre la plus grande valeur possible, et faisant varier lentement le plan de projection, forcément, mais avec mon expérience des échographies de mes enfants, même en imaginant une dextérité hallucinante de l’opérateur, j’ai du mal à croire à une véritable recherche systématique de la plus grande valeur…

Cet argument n’est pas d’une grande scientificité, et j’aimerais vraiment qu’on m’éclaire là dessus, et bien sûr qu’on me contredise. [Et bien sûr prêt à faire un super Update et Mea Culpa sur le sujet !!]

On lit à de nombreuse reprise sur internet ou sur des publications sérieuses qu’en réalité, l’échographie est un examen très « opérateur dépendant ». Je n’ai pas trouvé d’étude scientifique sur le sujet : A quand des recherches, où une femme enceinte, avant de subir une échographie, est présenté au radiologue, en aveugle, tantôt comme ayant un gros foetus à l’écho précédente, tantôt ayant un foetus trop petit ? Ou faisant du diabète gestationnel ou non ?

Un dernier point devrait alerter les partisans de ces prévisions de poids par l’échographie. Malgré la multitude d’étude et de mise au point de formule de calcul, malgré l’avancé des techniques échographiques, il a été démontreé qu’à part sur des foetus petit (moins de 2,5 kg), l’examen clinique par l’obstétricien ou la sage-femme est aussi performant que l’échographie pour prévoir le poids foetal (source).

Dans un contexte de remise en cause (salutaire d’après mon expérience) de l’interventionnisme des gynécologues obstétriciens, la question de la place de ce type de techniques, qui apparaissent relativement peu fiable, dans les prises de décision médicale, me semble être centrale. Et il serait salvatoire que parfois, ils relisent leurs cours de « biométries foetales », et se souviennent par exemple de

«  que le dépistage de l’hypotrophie est fondamentale alors que le dépistage de la macrosomie est discutable. »

ou encore :

« que l’échographie effectuée au début du 3ème trimestre n’est pas plus performante que les données anthropologiques maternelles dans une population à bas risque pour prévoir le poids à la naissance »

(Source : cours de Biométries Foetales, Université de Paris V )