Quel crédit apporter aux prévisions échographiques en obstétrique ?

Pour une fois, je ne vais pas asséner des tas de références, pour démontrer que ce que font les médecins, c’est MAL, abusif, inutile, etc. Mais peut-être ce sera pire…

Des échographies pendant la grossesse, il y en a trois d’obligatoires de recommandées. Une par trimestre. Chacune a son utilité, pour dépister malformations, macrosomies (foetus « trop gros »), retard de croissance,… On mesure par exemple lors de la première échographie « l’épaisseur de nuque », appelée aussi « clarté nuccale », qui permet une estimation du risque de trisomie. Je souhaite évoquer ici la problématique de l’estimation des mensurations et du poids foetal à la troisième échographie (vers 7 mois de grossesse), et lors d’une échographie supplémentaire, pratiquée juste avant l’accouchement au dernier mois de grossesse. Ces mesures ont une importance capitale, puisqu’elles ont valeurs de diagnostic, et que des interventions médicales parfois lourdes vont être programmées en conséquence (Déclenchement prématuré, voire césarienne programmée,…). Pourtant, il me semble qu’il existe un gros problème de fiabilité de ces examens médicaux. Je vais tenter de le présenter de façon assez clair.

Tout d’abord, il est important de noter que les appareils à échographie moderne sont d’une remarquable précision. Les détails de l’ordre du dixième de millimètre ! Si les mesures effectuées lors des tous premiers stades de développement de l’embryon requièrent ce type de précision, ce n’est plus le cas à la fin de la grossesse, où les « détails » à mesurer sont de l’ordre du centimètre en général. Par contre, la façon dont procède le radiologue est assez surprenante. Prenez la mesure du périmètre abdominal (PA), une des mesures clés pour les formules de calculs d’estimation de poids foetal (voir par exemple les formules de Hadlock, les plus utilisées). Une fois le plan de coupe obtenu, l’opérateur en mesure le diamètre (Diamètre Abdominal Transverse).

Mesure du DAT : double flèche jaune. Les organes légendés servent de repère à l'opérateur

Ici, ce qui me pose problème, déjà, c’est les extrémités de la flèche. En particulier, à droite. Vous me direz, il ne s’agit ici que de quelques millimètres ! Le soucis, c’est que ce sont ces quelques mm font dire à l’obstétricien que le foetus est trop gros / trop petit. Mais ce n’est pas fini. A l’aide d’un outil graphique, une ellipse dont le grand axe est ce DAT apparaît à l’écran, et l’opérateur « l’ajuste » au contour de l’abdomen. ça donne ceci :

Voir le praticien choisir la taille de l’ellipse semble surréaliste. Et l’impression d’arbitraire total est constante. Je vous invite à faire des recherches par images sur Internet, pour comparer les différents exemples. L’ellipse est vraiment choisie de façon très … douteuse. Vous me direz que cela ne change pas grand chose ? Effectivement, les différences sont de l’ordre du cm… Mais en comparant ces valeurs aux « tables », on constate que ces différences se traduisent par des estimations très variables. (pour les tables, quelques images, quelques infos, le site ici est incontournable)

Je souhaitais faire part d’une dernière réflexion sur ces mesures : Comment, avec l’aide de repères limités que sont les images des organes internes, l’échographiste arrive-t-il à prendre la « bonne coupe » pour faire les mesures ? Un exemple avec la mesure du perimetre cranien. Pour simplifier à l’extrême, un crane, c’est ça :

Comment, alors que l’ellipsoïde n’est accessible qu’en coupe, peut-on arriver à obtenir la circonférence maximale de ce crâne, qui de plus est relativement souple et déformable, et coincé dans le bassin ? Il faudra prendre la plus grande valeur possible, et faisant varier lentement le plan de projection, forcément, mais avec mon expérience des échographies de mes enfants, même en imaginant une dextérité hallucinante de l’opérateur, j’ai du mal à croire à une véritable recherche systématique de la plus grande valeur…

Cet argument n’est pas d’une grande scientificité, et j’aimerais vraiment qu’on m’éclaire là dessus, et bien sûr qu’on me contredise. [Et bien sûr prêt à faire un super Update et Mea Culpa sur le sujet !!]

On lit à de nombreuse reprise sur internet ou sur des publications sérieuses qu’en réalité, l’échographie est un examen très « opérateur dépendant ». Je n’ai pas trouvé d’étude scientifique sur le sujet : A quand des recherches, où une femme enceinte, avant de subir une échographie, est présenté au radiologue, en aveugle, tantôt comme ayant un gros foetus à l’écho précédente, tantôt ayant un foetus trop petit ? Ou faisant du diabète gestationnel ou non ?

Un dernier point devrait alerter les partisans de ces prévisions de poids par l’échographie. Malgré la multitude d’étude et de mise au point de formule de calcul, malgré l’avancé des techniques échographiques, il a été démontreé qu’à part sur des foetus petit (moins de 2,5 kg), l’examen clinique par l’obstétricien ou la sage-femme est aussi performant que l’échographie pour prévoir le poids foetal (source).

Dans un contexte de remise en cause (salutaire d’après mon expérience) de l’interventionnisme des gynécologues obstétriciens, la question de la place de ce type de techniques, qui apparaissent relativement peu fiable, dans les prises de décision médicale, me semble être centrale. Et il serait salvatoire que parfois, ils relisent leurs cours de « biométries foetales », et se souviennent par exemple de

«  que le dépistage de l’hypotrophie est fondamentale alors que le dépistage de la macrosomie est discutable. »

ou encore :

« que l’échographie effectuée au début du 3ème trimestre n’est pas plus performante que les données anthropologiques maternelles dans une population à bas risque pour prévoir le poids à la naissance »

(Source : cours de Biométries Foetales, Université de Paris V )

About Mr Pourquoi

Ce blog est né il y a quelques années du désir de parler des sciences, de toutes les sciences, depuis les plus insignifiants phénomènes qu’on peut rencontrer dans la vie courante, jusqu’aux sujets de recherche les plus pointus, particulièrement en chimie, et pharmaceutique. Je suis agrégé de chimie, docteur en chimie organique, et actuellement prof en lycée en France, et aussi, (et surtout ! ) un père heureux d’une famille (très) nombreuse.
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10 Responses to Quel crédit apporter aux prévisions échographiques en obstétrique ?

  1. Xochipilli says:

    Je n’y connais rien, mais je croyais naïvement que d’une part les échographes ont suffisamment l’expérience pour savoir jusqu’à quel point ils peuvent ajuster la taille de « l’ellipse » servant à mesurer le diamètre du foetus, et qu’en cas de doute, ils n’hésitaient pas à faire faire des examens complémentaires pour limiter tous les risques. C’est pas le cas?

    • Mr Pourquoi says:

      Ce que j’essaie de pointer, sans rien démontrer pour autant, j’en suis bien conscient, c’est que malgré l’expérience de l’opérateur, les sources d’erreurs sont très importantes. Et pour l’avoir vécu 5 fois, avec des échographes ayant pignons sur rue, j’ai tout de même l’impression que l’ajustement de l’ellipse est vraiment aléatoire.
      Pour l’histoire du doute et des examens complémentaires, on est là encore dans le flou : on n’a pas vraiment d’examen complémentaire ! J’ai cru lire que même les nouvelles écho 3D ne permettent pas une plus grande précision. Malgré cela, des décisions sont prises (déclenchements, épisiotomies, …), de façon très informelles (« ah, compte tenu de sa taille, il vaudrait mieux…), et bien sûr en contradiction totale avec les recommendations officelles des autorités de santé… En fait, la question se pose pour les très très gros bébés (un peu) et les très très petits, pour lesquels l’échographie joue pleinement son rôle, c’est à dire non pas une prédicition d’un petit poids, mais la vérification que le retard de croissance n’est pas lié à d’autres soucis (malformation de certains organes, toxémie gravidique (mauvaise irrigation du placenta,…))
      Enfin, pour finir cette réponse, il y a d’un côté l’échographe, de l’autre l’obstétricien. Ils ne se voient pas, ils ne se parlent pas. L’échographe propose une estimation des menseurations, l’obstétricien applique son propre protocole, hélas trop souvent arbitraire… (Après 5 enfants, je suis très remonté contre les obstétriciens… )

  2. mariemma says:

    bonjour merci pour votre article fort interessant!

    je voudrais dire que les échographies ne sont pas obligatoires! d’ailleurs , aucun examen au cours de la grossesse ne l’est! qui dit obligatoire dit sous le coup de la loi (ou de reglement), hors il n’existe pas de loi pour forcer quiconque a fait des examens médicaux. par contre il y de plus ou moins forte recommandation tout au long de la grossesse , et de la vie en générale en matiere de depistage. je n’encourage personne à ne pas faire de suivi prénatal par mon affirmation mais cautionner que les échographies sont obligatoires, non , car on ne risquera pas la prison pour les avoir manqué, enfin j’espere! on risque tout au plus un passage de savon moralisateur à la maternité , alors qu’on est en train d’accoucher 😀

    peut etre que ce sujet pourrait faire l’objet d’un article ? qu’en penser vous?

    merci
    Marie

  3. Madame Sioux says:

    Sans jamais chercher à aller plus loin, j’avoue avoir souvent été surprise aussi par la façon dont l’échographe décidait de positionner sa flèche initiale puis son ellipse : c’est vrai que ça fait très « à main levée » ! Alors après, je me disais qu’ils avaient sûrement des repères que je ne sais pas voir mais je confirme, ça parait aléatoire quand on est néophytes… Dommage que je n’ai pas lu ton article plus tôt, ça m’aurait peut-être donné envie de questionner ma sage-femme/échographe sur la technique employée pour ces mesures (la sachant ouverte et sûrement prête a m’éclairer sur la question).
    Après, la différence se jour aussi, comme tu le disais, dans l’analyse et l’humilité de l’échographe : ne peut faire trop de pronostics ni prendre de décision radicale à partir de ces résultats (mais n’étant cette fois suivie que par des sage-femmes, je suis sereine de ce coté-là) !

  4. Mr Pourquoi says:

    Donc, Mea Culpa : on dit « échographiste » et non « échographe », qui désigne, évidemment, la machine et non le manipulateur !

  5. zo says:

    Bon je confirme … surprise de l’écart entre le poids annoncé et mon premier bb, j’avais interrogé mon gyneco lors de la seconde grossesse,e t il m’avait clairement indiqué qu’en multipliant les marges d’erreurs, et en extrapolant une image 2D vers un volume puis un poids, c’est de la très grosse louche. et que sauf extrêmes, la mesure était une donnée de confort donnée à la demande des parents et dont il ne faisait rien. Et de fait là encore la seconde était bien plus légère qu’indiqué. amis au moins je n’étais pas surprise.

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  7. Anecyr says:

    En fait, scientifiquement parlant il y a une différence de taille qui n’est jamais mentionnée, et pour cause, qui rend l’appréciation des mensuration du foetus très aléatoires.
    Les praticiens jouent sur l’ignorance des parents. L’enfant dans le sein de sa mère est un volume, non une surface plane. Pour prendre des mesures dans l’espace (règle élémentaire de la géométrie dans l’espace) il faut trois points.
    En échographie, le praticien ne peut prendre que deux points pour délimiter l’épaisseur ou la longueur. La perspective n’est donc pas prise en compte. Les mesures sont totalement inexactes. Demandez à un sculpteur de prendre des mesures de cette manière sur un volume : il vous rira au nez.
    Les mesures sont forcément fausses, à quelques mm ou centimètres prêts, selon l’axe de perspective dans lequel s’est situé l’angle.
    Regardez un crayon de face, puis avec une perpective, et joignez les deux bouts en axonométrie (géométrie plane) et vous comprendrez la différence.
    Et pourquoi jamais le praticien ne vous en parlera, sauf si vous allez le chercher là, et qu’il est honnête… Cette pratique irréfutable perdrait son crédit.
    Quand à la définition du poids par rapport au volume, personne n’a la même densité. Un bébé est très musclé et un autre l’est peu. D’où des calculs tout aussi hasardeux.

  8. Lucyy says:

    Merci pr cet article,
    Pour la petite histoire, j’ai accouche apres terme et ai eu droit a deux echographies a j+2 et j+5 et le praticien m’a annonce que j’attendais un gros bebe de 4kg pr 51cm. Sur la base de ces informations, on a pris la decision de me faire une épisiotomie pr au final avoir un bebe de 46 cm et 3 kg… Je confirme qu’il y a eu un souci dans les donnees transmises par le praticien au cours de l’echo… Une telle marge d’erreur, qd mm !!!! Et avoir eu une episio a cause de cela, je peux vous dire que ca fous les boules !!!

  9. bernie says:

    je suis tout à fait d’accord avec ces commentaires, d’un échographiste à l’autre les résultats ne sont pas les mêmes sur la prise de poids du bébé engendrant beaucoup de stress pour la future maman, ils n’arrivent pas à se décider s’ils provoquent ou non l’accouchement, nous sommes donc en stand by et inquiets

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