Mammographies : Dépistons, piège à c*** !

Ouf. Ça y est. Une étude canadienne vient de mettre un point final à la question de l’intérêt du dépistage du cancer du sein par mammographie.

Pour rappel, en France, il est proposé une mammographie de dépistage tout les deux ans, entre 50 et 74 ans. Le montant annuel du coût de ce programme est de 194 millions d’euros.

L’étude en question est paru dans le British Medical Journal, et est remarquable par son ampleur : 90000 femmes ont été suivis. La moitié de ces femmes a eu pendant 5 ans un examen annuel simple des seins par un praticien, l’autre a eu, pendant 5 ans aussi, une mammographie en plus de l’examen. 50000 avaient entre 40 et 49 ans, 40000 entre 50 et 59 ans. La survenue de cancers du sein et la mortalité de l’ensemble des participantes ont été étudiées pendant 25 ans après le début de l’étude.

Pas de diminution de la mortalité grâce aux mammographies

Le dépistage par mammographie permet de détecter des tumeurs de plus petite taille que par une simple palpation. Ainsi, il est censé permettre une prise en charge plus précoce des cancers. C’est le principal argument des partisans d’une généralisation d’un dépistage de ce type.

On aurait ainsi pu attendre une mortalité plus faible chez les femmes bénéficiant de mammographies, puisque la précocité du diagnostic est un des facteurs déterminant dans la réussite d’un traitement anti-cancéreux. Mais cela n’a pas été le cas : aucune différence n’a pu être mesurée entre les deux groupes : que cela soit au bout de 5, 6, 7 ou 25 ans,  un nombre de décès par cancer du sein quasi-identique a été observé dans les deux groupes.

Durant la période d’étude de 5 ans, il y a eu 666 cancers diagnostiqués dans le groupe avec mammographie, avec le décès de 180 personnes (500 décès sur 25 ans), et 524 cancers diagnostiqués dans le groupe de contrôle, avec 171 décès (505 décès sur 25 ans). On peut en déduire deux éléments statistiques :

  • Il y a 27 % plus de cancers détectés dans le groupe avec mammographie que dans l’autre groupe. Cela peut être expliqué par l’efficacité de l’examen radiographique ?
  • La mortalité chez les femmes diagnostiquées est de 27 % dans le premier groupe, et de 33 % dans le second. Encore l’efficacité de la radiographie, qui permet une détection plus précoce ?

Le problème, c’est que sur une période de 25 ans, il n’y a plus de différence. Si effectivement la radiographie avait permis d’éviter des décès, on aurait dû voir un écart entre les deux groupes à la fin de l’étude. Nécessairement, le nombre de décès dans le groupe avec mammographie aurait dû être plus limité. En fait, seul le sur-diagnostic peut expliquer ces résultats.

Le dépistage par mammographie nuit à la santé (et à la sécurité sociale !)

Lorsqu’un cancer du sein est diagnostiqué chez une personne, celle-ci va devoir subir une ou plusieurs interventions chirurgicales, une radiothérapie, chimiothérapie(s)… Non seulement ces prises en charges médicales sont très coûteuses (en moyenne 10000 euros par patient en 2002 (source)), mais en plus ils sont traumatisants, et potentiellement dangereux (un acte chirurgical n’est jamais anodin, et les chimio et radiothérapies sont des facteurs favorisants la survenue d’autres cancers). La question du sur-diagnostic est donc centrale dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque d’une politique de dépistage.

Dans cette étude, le sur-diagnostic a été évalué à 22 % des cancers détectés par mammographie. Non seulement la mammographie ne permet pas de diminuer la mortalité par cancer du sein, mais en plus provoque des traitements inutiles chez un grand nombre des patientes (les auteurs ont évalué qu’une femme sur 424 du groupe avec mammographie a été sur-diagnostiquée). Il est à noter que cette valeur est inférieure à celles des études précédentes, qui faisaient état d’environ 30 % de sur-diagnostics…

D’un point de vue de la sécurité sociale, le dépistage organisé par mammographie coûte 194 millions d’euros. Supprimer purement et simplement ce dépistage conduirait non seulement à faire des économies importantes, mais de plus à éviter des sur-diagnostics qui sont eux-mêmes sources d’importantes dépenses injustifiées.

Quelles conséquences pour le dépistage en France ?

Face à de tels résultats, les responsables français … n’ont rien répondu. En fait, cela fait des années que ce dépistage est montré du doigt pour son inefficacité dans de nombreuses publications rigoureuses. Pourtant, le discours reste identique : cité par « 20 minutes« , Jérôme Viguier, le directeur du Pôle santé publique et soins de l’Institut national du cancer (INCa-France) avait estimé en septembre 2013 que la controverse était «scientifiquement réglée» (dans le sens d’un intérêt considérable du dépistage systématique par mammographie). On peut lire sur le site ameli-sante.fr (dépendant de la sécurité sociale) tous les bienfaits du dépistage organisé. Sans ombre au tableau, sans alerte sur le risque de sur-diagnostic. Le CNGOF (Conseil National des Gynécologues Obstétriciens de France), quant à lui, ne communique pas sur ces questions, relayant simplement les consignes nationales (à la décharge des institutions françaises, il s’agit de recommandations européennes, retranscrites par les institutions françaises de santé)

Les médias français ont relayé l’information de façon très « molle », parlant de « polémique relancée », « Encore une étude polémique », la palme revenant à rtl.fr, qui profite de cet article pour rappeler les conseils de dépistage, sans juger de leurs pertinences. Présenter cette étude comme « polémique », c’est sciemment ignorer que la polémique existe depuis assez longtemps ! Dans un monde idéal, ces médias auraient mieux fait de parler de la « clôture » de cette polémique. Leur manque de volonté à remettre en question les (mauvais) présupposés de cette politique de santé publique montre encore une fois leur faiblesse d’analyse en matière de science et de médecine.

Enfin, il faut rappeler que les médecins français (en particulier les gynécologues et les radiologues) sont en plein conflit d’intérêt dans cette histoire. Les 194 millions d’euros dépensés par la sécurité sociale pour ce dépistage ne s’évaporent pas dans la nature, mais représente un gain substantiel pour ces professionnels. Alors, quand pourra-t-on enfin espérer une politique de santé basée sur des preuves scientifiques, et non des avis issus de traditions et de pratiques non justifiées ?

« Twenty-five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study : randomised screening trial« , A.B. Miller et al.BMJ  2014

About Mr Pourquoi

Ce blog est né il y a quelques années du désir de parler des sciences, de toutes les sciences, depuis les plus insignifiants phénomènes qu’on peut rencontrer dans la vie courante, jusqu’aux sujets de recherche les plus pointus, particulièrement en chimie, et pharmaceutique.

Je suis agrégé de chimie, docteur en chimie organique, et actuellement prof en lycée en France, et aussi, (et surtout ! ) un père heureux d’une famille (très) nombreuse.

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17 Responses to Mammographies : Dépistons, piège à c*** !

  1. Pourquoi cette étude clôturerait plus le débat que celles qui ont montré l’impact positif du dépistage organisé du cancer du sein ? Si elle présente l’intérêt d’être l’une des études qui a suivi les femmes sur la plus longue durée, permettant d’avoir un vrai recul sur l’impact de ce protocole, elle présente toutefois des différences avec le dépistage tel qu’il est organisé en France, rendant plus délicate la conclusion que tire l’article. En effet, en France, la mammographie est proposée uniquement à partir de 50 ans (et non 40 ans comme dans l’étude canadienne) et tous les deux ans (et non tous les ans) afin de limiter les conséquences des radiations.
    Je ne dis pas que le surdiagnostic n’existe pas (d’ailleurs personne ne le dit), mais je ne vois pas pourquoi cette étude serait plus « conclusive » que les autres…

    • Mr Pourquoi says:

      Merci pour ton commentaire.
      – Grosso modo, ça fait assez longtemps que quasiment toutes les études montrent un impact nul ou négatif du dépistage systématique (il y a eu une analyse des Cochrane collaborations qui allait dans ce sens, il faudra que je la retrouve). Cette étude confirme donc encore une fois le manque d’intérêt du dépistage. Plus conclusive qu’une autre ? Peut-être pas. Mais disons qu’elle est assez irréprochable d’un point de vue méthodologique, et qu’elle va encore dans le même sens.
      – Ce que disent les auteurs, c’est que si le dépistage n’a lieu qu’une fois tous les deux ans, les tumeurs détectées ne seront que plus grosses, et donc plus palpables, donc on peut encore plus se passer de mammographie.
      – Lorsque je parlais d’effets sur la santé, je ne parlais pas de l’exposition aux rayons X durant la mammo, même si il faut peut-être le prendre en compte. Je parlais des effets, beaucoup plus certains des chimiothérapies, radiothérapies, et opérations que le traitement d’un cancer impose.
      – Enfin, dans cette étude, Le dépistage par mammographie s’est trouvé inutile dans les deux groupes, de 40 à 49 ans, et de 50 à 59 ans. Ce qui permet, a priori, une transposabilité correcte avec la situation française.

      • bcy says:

        Du coup ce n’est pas tant le diagnostic en lui-même qui pose problème que le fait de faire subir un traitement à des femmes chez qui cela peut avoir plus d’effets négatifs que positifs. On devrait alors plutôt parler de « sur-traitement », non ?

        • Le problème est qu’aujourd’hui, les médecins ne disposent pas d’outils pour connaître le risque d’évolution d’une tumeur détectée lors d’une mammographie : certaines peuventrester stables pendant des années, et ne provoquer aucun symptôme, ce qui pousserait à proposer une surveillance active mais pas de traitement. Mais en l’absence de marqueurs permettant de prédire le risque d’évolution, la solution la plus fréquemment recommandée est une ablation chirurgicale de la tumeur. On parle alors de sur-traitement car l’opération n’aurait peut-être pas été, a posteriori, utile car la tumeur ne serait jamais devenu symptomatique.
          Un grand champ de recherche consiste justement à prédire l’évolution des tumeurs, via la mesure de biomarqueurs moléculaire ou d’anomalies génétiques.

          • Mr Pourquoi says:

            Oui, tu as tout à fait raison. C’est la raison pour laquelle les médecins qui repèrent une tumeur cancéreuse vont enclencher toute la machinerie. La question posée par cette étude concerne la politique de santé publique. Pas la prise en charge proposée par les médecins, qui est plus que compréhensible !

  2. Yvic says:

    Merci pour le billet.
    Déjà, le papier est en open access (youpi!) ce qui est génial vu que n’importe qui peut aller vérifier les résultats.
    Ensuite, d’après les résultats, le seul avantage des mammographies systématiques semble être atteint vers 5 ans après le début du dépistage pour une raison bizarre. Est-ce lié à l’âge des patientes, de leur style de vie (alimentation, travail, etc…) ou alors des cancers en eux-même. J’imagine qu’il n’y a pas un seul cancer du sein et que les différentes maladies n’ont pas la même « physiologie » (désolé pour le terme, je ne suis pas médecin). Est-ce aussi lié ?

  3. sham says:

    je pense aussi comme guillaume qu’on tombe dans le syndrome du « une étude a montré que ». mais c’est vrai que de plus en plus de données semblent converger vers une efficacité très limitée des dépistages par mammographies. J’avais abordé le problème statistique sous-jacent dans ce billet (http://blogs.univ-poitiers.fr/n-yeganefar/2012/11/25/mammographie-et-statistiques/) et j’avais proposé quelques liens pour le problème médical à la fin, notamment ce graphe qui expose le problème visuellement:
    http://3.bp.blogspot.com/-jomh2AZpgMI/ULP3bXI823I/AAAAAAAAwKg/90weg_KDNv8/s640/18-11-2012+6-31-54+PM+Breast+cancer+3+CORRECT.png
    les points jaunes représentent les femmes qui sont diagnostiquées avec un cancer mais qui n’en ont pas, les points rouges représentent les femmes qui ont un cancer du sein.

    • Mr Pourquoi says:

      zut alors, j’avais regardé sur CONSCIENCE, et j’avais pas trouvé d’article de blog qui parlaient de ce sujet. Je rectifie très vite ! Merci !

      • sham says:

        il y a quand même pas mal de choses qui me gênent dans ton article. d’abord, parler de piège à con sur un sujet aussi important me semble douteux. ensuite, le sujet n’est pas aussi tranché que ça. la mammographie systématique sauve aujourd’hui des vies mais le rapport risque bénéfice n’est pas aussi tranché qu’on le pensait. ensuite l’état des connaissances évolue et les nouveaux articles du genre que tu viens de citer permettent de faire pencher la balance d’un côté ou de l’autre. on peut déplorer que les systèmes de santés ne réagissent pas plus vite mais au fond, ce n’est pas si choquant, surtout quand on touche à des sujets si sensibles. Il faut par contre pouvoir communiquer bien mieux sur ce problème, expliquer les risques de faux positifs, les conséquences, graphiquement cela marche très bien et en France cette forme de communication n’est pas toujours bien utilisé. En Angleterre, j’ai vu des choses très bien faites sur le sujet. J’essayerai de retrouver les liens.

        • Mr Pourquoi says:

          Merci pour ton commentaire. Bien sûr, mon titre est volontairement provocateur, même si il résume mon opinion.
          Il y a quelques publications qui montrent un intérêt. Mais la majorité, ainsi que la méta analyse des Cochrane collaboration parue en 2013 penchent en faveur d’un surdiagnostic important, pour un effet très faible, voire nul. Cette publication vient renforcer ENCORE cette opinion.
          Dans cet article, je critique la politique publique, pas le comportement des médecins qui, une fois avoir observé une tumeur à la mammographie, n’ont d’autres choix le plus souvent que de traiter. Oui, les patientes doivent avoir une information éclairée, et un dépistage par mammographie si elles le souhaitent. Actuellement, l’information n’est pas donnée par les médecins. Pour deux raisons : ils ne sont pas suffisamment informés (et ils ne s’informent pas suffisamment par eux-même). Et plus grave, ils ont une prime à la proportion de leur « patientèle » qui suit effectivement le dépistage (certes peu importante (245€/an pour 80 % de dépistées), mais tout de même ! ). Sans compter la manne que cela représente pour les cabinet de radiologie et de gynécologie : une vrai carte d’abonnement !! En cela, c’est un piège à con : ceux qui font les recommandations sont en plein conflit d’intérêt, et balaient d’un revers de main les nouveaux résultats de la recherche. Ce n’est pas le seul exemple : il y a les urologues et le cancer de la prostate, les endocrino avec la thyroide, les gynécos avec les frottis, etc… (il faudrait bien sûr que je développe tous ces points précisément pour ne pas passer pour un irresponsable…)

  4. alain says:

    c’est du meme acabit dans le cancer de la prostate… avec de plus des effets déléteres plus marqués du sur traitement.
    le cancer est tout sauf une maladie simple a laquelle il faut proposer des solutions simplistes.
    ne jamais oublier l’effet conflit d’interet, conscient ou inconscient, dans ces politiques

  5. Michel says:

    Les deux échantillons (mammographiées et non mammographiées) sont ils comparables?
    N’y à t’ il pas plus souvent de mammographies effectuées sur des femmes dont les ascendants ont développés des cancers (origine génétique suspectée), que sur celles ne présentant pas ce risque.
    Si tel était le cas, la conclusion de l’étude doit être inversée.

  6. Dr. Goulu says:

    Pour tenter de répondre à ta dernière question, il me semble que tant que la majorité d’une population ne sera pas rationnelle, on prendra des décisions qui nous semblent irrationnelles, à nous scientifiques, irrationnelles.
    En Suisse, notre Office Fédéral de la Santé (=Ministère) vient de décider de poursuivre sa politique de dépistage systématique par mammographie alors que le Swiss Medical Board (=?Conseil de l’Ordre des Médecins) vient de proposer d’y renoncer sur le base de l’étude que tu cites. Les arguments exposés dans la presse sont intéressants : ok, ça ne fait pas vraiment de bien, mais on ne peut pas ne pas diagnostiquer alors qu’on en a les moyens, voir http://www.20min.ch/ro/news/suisse/story/20810326 . En réalité les autorités savent qu’elles n’ont aucune chance contre la volonté populaire tant que 50% de la population n’aura pas un master en statistiques. En Suisse nous avons pris démocratiquement la décision de rembourser les placebos (homéopathie & co), alors ça montre le niveau…

    Cela dit, mon côté ingénieur remonte à la surface et se demande si on ne pourrait pas améliorer le diagnostic en faisant des dépistages plus généraux à la chaîne en IRM avec traitement des images : seins, ovaires, prostate, cerveau, all-in-one.

    Cher ? Alors pourquoi le Japon est le pays de l’OCDE qui a les coûts de santé par habitant les plus bas mais 4x plus d’IRM que la moyenne ?vhttp://www.drgoulu.com/2009/04/23/combien-coute-la-sante/

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  8. Olivier says:

    Je veux bien adhérer à ce genre d’étude mais cela reste une étude scientifique, statistique qui plus est et l’on sait que ce genre ne prend absolument en compte aucun aspect humain.
    En gros, la conclusion de cette étude est que mammographie ou pas, pour deux groupes similaires, autant de femmes finissent par mourir.
    D’un point de vue rationnel, il est évident que si la prise en charge précoce ne débouche pas sur la limitation de nombre de décès, celle-ci devient forcément obsolète.

    Du point du vue moral, pouvons-nous sous prétexte que des études scientifiques ont démontré que la mammographie ne servait a rien à terme, refuser le droit aux femmes de se faire dépister? Car il s’agit bien d’un débat philosophique, celui de l’utilitarisme scientifique. En gros, cela reviendrait à refuser aux gens la possibilité de profiter de soins précoces sous prétexte que de toute façon, prise en charge précoce ou non, cela ne change rien. C’est assez fataliste comme conclusion : pourquoi faire des dépistages si cela ne sert à rien? En effet, sur le plan rationnel c’est inutile vu que lorsque l’on est dépisté, en gros c’est trop tard…
    Du coup, le débat serait plutôt à porter sur l’efficacité des soins, surtout lors de la prise en charge précoce et sur le traitement en général. Car en effet, si la prise en charge précoce n’a aucun effet sur la guérison, alors elle devient caduque…
    Dans ce cas, peut-être serait-il encore plus rationnel de ne pas tenter de soigner les gens sous prétexte que statistiquement, ils n’ont que de maigres chances de s’en sortir…

    Peut-être les scientifiques devraient-ils se mettre à la place des gens, se demander ce que refuser le droit de savoir, le droit d’être en paix et pas dans une parano générale avec pour seul questionnement « L’ais-je ou ne l’ais-je pas? » implique?
    Les scientifiques aiment la certitude mais les gens aussi l’aiment et c’est sur que repousser ce doute, ça coute…

    C’est clair que du point de vue rationnel ça ne sert à rien, mais quid du point de vue humaniste? On peut pas refuser aux femmes le droit de faire une mammographie, mais c’est vrai qu’il faut aussi arrêter la paranoïa générale, et ça passe aussi par l’obsession qui se fait autour de ce cancer…
    C’est drôle qu’il n’y ait aucune campagne de dépistage du cancer du poumon ou de l’œsophage alors qu’il y a tant de fumeurs…
    Mais c’est vrai, eux, ils ne méritent pas ça, ils n’avaient qu’a pas fumer…

    Au final, c’est sexiste cette campagne pour la mammographie, cela ne fait que plonger les femmes dans la peur et le doute, on joue sur leur besoin de sécurité (là, c’est moi le sexiste), on tombe encore une fois dans l’amalgame les femmes consomment trop pour évincer le doute de leur psyché (ce sont elles les sponsors de la prophylaxie inutile vendue en pharmacie), ce que certaines entreprises ont très bien compris.

    Et puis tant que l’on y est, pourquoi les femmes ne paieraient pas plus d’impôts que les hommes? De nouveau, statistiquement c’est sensé, elles vivent plus vieilles, coutent plus à la sécu (le cout de la reproduction de l’espèce en somme, une inutilité vu la sur-population mondiale) et sont probablement les plus grosses consommatrices de soins inutiles remboursés par la sécu (je manque d’info la dessus mais entrez dans une pharmacie et dites moi la proportion de femmes//hommes).

    Franchement, mieux vaut éviter ce genre de débat car vous voyez bien quels en sont les prolongements logiques. Je crois que si le cancer des couilles touchait autant d’hommes que le cancer du sein ne touche de femmes, la question du dépistage ne se poserait pas et il n’y aurait certainement personne pour le remettre en cause même si celui-ci était aussi inutile que possible.
    Il y a bien d’autres couts inutiles, qui eux, le sont vraiment et en plus immoraux, comme tenir en vie des vieux de 80-90ans sous prétexte qu’ils ont droit à quelques années de plus (dans un état végétatif bien sur, car le but est de garder en vie, peut-importe l’état) pour faire tourner les entreprises pharmaceutiques. Quand je vois ma grand-mère qui a tenu jusque 92ans grâce aux médocs et au final devait boire à la paille, ne savait plus parler ni qui j’étais, on devrait voter le droit à l’euthanasie à des fins de dignité. Mourir quand on ne sait même plus que l’on a vécu a-t-il une utilité autre que commerciale?

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